Dopo aver dato voce all'indignazione sul caso Santa Rita, è importante ora fare delle riflessioni su come migliorare la nostra assistenza ospedaliera e prevenirne i fenomeni devianti. Occorre partire dal fatto che complessivamente il nostro Ssn è fra i migliori del mondo, con un tasso di mortalità bassissimo e una durata della vita media in linea coi più elevati standard internazionali.
Poi va sottolineato che il sistema lombardo, che mette in competizione sanità pubblica e privata per offrire al malato l'assistenza migliore, rimane quello che, cifre alla mano, ha generato quell'eccellenza di servizi che il mondo riconosce e prende a modello. Infine va ribadito che i Drg sono un ottimo strumento: hanno migliorato l'efficienza della rete ospedaliera, dimezzando i tempi di ricovero e permettendo una più rapida rotazione dei letti a disposizione dei malati in fase acuta, che hanno bisogno di terapie ad alto contenuto tecnologico e specialistico.
Queste tre considerazioni si basano su una premessa: l'ospedale è come un'officina di riparazione, dove l'oggetto da riparare è il corpo umano. In sanità, come nella meccanica, di fronte a una domanda di salute in costante aumento per quantità e qualità, ogni intervento va effettuato nel minor tempo e nel miglior modo possibile. I Drg rispondono perfettamente a questa logica. Il problema, semmai, è la loro applicazione: vale a dire come sono creati e aggiornati. Nelle Commissioni che decidono le tabelle di rimborso a prestazione c'è infatti attualmente una forte componente medica, che può non trattenersi dall'influenzare le decisioni a favore della propria disciplina. Ecco il rischio di Drg inspiegabilmente "gonfiati" o "poveri", senza una vera motivazione scientifica o gestionale. Il rischio è che, se ci sono patologie o terapie remunerate di più e altre di meno, senza stretta correlazione con i costi, per salvare il bilancio l'amministratore può essere tentato di favorire il ricovero per le une e di sfavorire quello per le altre.
La soluzione è rendere le Commissioni per i Drg le più oggettive possibile con esperti indipendenti, in prevalenza economisti sanitari, accurati nell'analisi dei costi. L'analisi dei costi può non essere precisissima, ma ha il grande pregio di "spersonalizzare" le valutazioni per riportarle a un livello di maggiore obiettività. Se il rimborso corrisponde effettivamente al costo sostenuto dall'ospedale, si minimizza il rischio o, se vogliamo, la tentazione di ricoveri "pilotati". Altro punto debole dei Drg sta nel ruolo del medico, che non si occupa dei costi, bensì delle indicazioni a un intervento piuttosto che a un altro. Anche in questo caso non possiamo ingenuamente pensare che il medico non sia "umano" e che un tipo di intervento ben remunerato non gli faccia più gola di un altro che non viene quasi pagato. Anche perché il terreno delle indicazioni è incerto.
Io vedo ogni giorno sul campo che se per la stessa malattia o disturbo un paziente consulta dieci colleghi, cinque sono favorevoli a un tipo di terapia e cinque a un'altra. È innegabile, e in parte storicamente radicato, che la decisione terapeutica abbia una buona percentuale di soggettività. Ciò che è da evitare, è che diventi arbitraria. Per far questo occorrono severe raccomandazioni scientificamente condivise che indichino dei binari lungo i quali procedere e al di fuori dei quali non si può andare. Già 25 anni fa mi sono reso conto della Babele che regnava nel mio campo, quello del tumore del seno, e ho pensato di creare una forza operativa (l'ho chiamata Foncam, Forza operativa nazionale per il carcinoma mammario) con tutti i chirurghi, radiologi e medici interessati alla patologia mammaria, sotto una guida attenta, con l'obiettivo di aggiornare le indicazioni e renderle disponibili ai senologi italiani perché, spingendo sul tasto scientifico, etico e deontologico, tutti seguissero certe regole fondamentali e certe procedure d'intervento. All'interno del Cnr ho provato a dare vita a progetti analoghi per altre malattie che però non hanno avuto gran seguito.
Penso che l'idea vada ripresa e il mio consiglio al Cnr è di riattivare le forze operative per tutte le grandi patologie, non solo oncologiche. È ovvio che serve insieme un impegno forte sul fronte del formazione del medico, che la "aziendalizzazione" del Ssn ha reso più urgente. Definire azienda un ospedale vuol dire dare priorità agli aspetti budgetari, non a quelli medico-scientifici.
È certamente importante che un ospedale sia correttamente gestito in termini economici e amministrativi. Per questo tutti i primari sono tenuti a frequentare corsi di gestione ospedaliera a vantaggio della funzionalità della struttura. Tuttavia, se alla preoccupazione per i bilanci non si accompagna un insegnamento di corretto comportamento professionale e di aggiornamento scientifico, si creano le basi perché il medico, psicologicamente, veda l'ospedale in un'ottica economicistica, inevitabilmente disumanizzata.
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