Ben venga l'intra moenia

È normale che al giorno d'oggi per capire l'economia occorra un po' di inglese; meno diffuso l'uso del latino. Fortunatamente non occorre essere un latinista per capire che intra moenia significa dentro ai muri: il termine è stato introdotto da una legge del 1992 che prevedeva come un dipendente del Servizio sanitario nazionale potesse svolgere attività libero-professionale nell'ospedale dove lavora, sotto il controllo amministrativo dell'ospedale stesso, che riceve una percentuale dei proventi. Una successiva legge del 1999 prevede che un medico possa fare attività anche extra moenia, ma con delle restrizioni nell'ambito del Ssn. Quando sono tornato in Italia nel 2000 ho appreso che molti ospedali, dichiarando di non avere gli spazi, consentivano che l'intra moenia si svolgesse altrove. La legge aveva previsto che gli ospedali dovessero mettersi in regola entro una certa scadenza, slittata varie volte; e nell'aprile 2011 il ministro della Salute Ferruccio Fazio riscontrava che purtroppo «non è stato possibile, nel 50% delle strutture, realizzare l'attività intra moenia». Lanciava allora il concetto di intra moenia allargata.
Prima di fare commenti o proposte, mi sembra necessario un glossario per tradurre nella realtà del nostro Paese i termini fin qui usati. Esempi: Intra moenia, può essere o dentro o fuori; Attività libero-professionale, attività privata a fini di lucro; Non è stato possibile, abbiamo mancato di attuare quanto previsto dalla legge; Slittato, ritardato di 20 anni; Intra moenia allargata, prendi regolare stipendio dal Ssn e, soddisfatti certi obblighi minimi, guadagni fuori tutto quello che vuoi.
Considerando che il Paese investe nel Ssn circa l'8% del Pil, è chiaro che i rapporti tra strutture pubbliche e private sono di grande importanza. Finora è prevalso un compromesso: il Ssn fa convenzioni con strutture private (sperabilmente solo quelle buone) e rimborsa i pazienti che a queste si rivolgono. Con questo compromesso si può essere o non essere d'accordo, ma esso ha una sua logica: alcuni pensano che il fatto di non avere il monopolio della salute possa servire di stimolo al miglioramento del Ssn.
Tutt'altra questione è se il ruolo dei medici e degli altri professionisti del settore possa essere bivalente; e in un momento in cui si parla tanto di liberalizzazioni la questione libera professione va affrontata. Dal 1992 i complessi ospedalieri si chiamano Aziende (e si potrebbe discutere su quanto sia appropriata questa terminologia). Ma si è mai vista un'Azienda che permette a un proprio dirigente di lavorare per la concorrenza? E se per caso un'Asl non volesse concedere tale permesso, c'è una legge che glielo impone.
L'attuale Governo deve affrontare i problemi del Ssn, che comprendono gravi disparità regionali, carenze infrastrutturali e una escalation dei costi, soprattutto dei farmaci; ma nel farlo non deve dimenticare che, paradossalmente, in molte classifiche il Ssn italiano è ai primi posti nel mondo: perciò, tornando al latino, primum non nocere, non fare del male al Ssn. Quando ero più giovane avevo un punto di vista radicale: a chi è nel pubblico l'attività privata dovrebbe essere completamente preclusa. Oggi penso che per molti ottimi medici il movente all'attività privata non sia solo economico: ma anche quello di avere una propria lista di appuntamenti in uno studio arredato con gusto. Come per molte leggi italiane, l'idea dell'intra moenia era buona: peccato che sia stata distorta, boicottata o comunque disattesa; sarebbe il momento di rilanciarla. Propongo di abolire qualsiasi extra moenia per chi è nel Ssn, di guardarsi bene da un intra moenia allargato, e introdurre invece un intra moenia rafforzato. I professionisti che lavorano nelle Asl siano incoraggiati a fare all'interno dell'Asl stessa tutta l'attività privata che vogliono – naturalmente purché compiano i loro doveri nel Ssn – e le Asl siano tenute a dare tutto il supporto logistico necessario. Ma niente deroghe e niente proroghe: le Asl che non hanno provveduto finora potranno perdere qualche buon professionista, ma avranno un incentivo a muoversi in fretta.
Qualcuno vedrà degli svantaggi in questo approccio: ne elencherò alcuni. (a) Gli introiti da attività privata sarebbero controllati e gravati da Irpef eccetera. (b) Gli introiti delle cliniche private che attualmente ospitano attività extra moenia sarebbero decurtati. (c) Le stesse cliniche non potrebbero vantare certi nomi tra i loro professionisti e perderebbero attrattiva.
Dal punto di vista, invece, del Ssn e dei pazienti i vantaggi sono altrettanto chiari. (1) Il medico aumenta il proprio reddito senza doversi spostare dal suo luogo di lavoro; (2) l'Azienda è incentivata a organizzare bene l'attività intra moenia, perché fonte di entrate; (3) il medico ha interesse che la sua Asl abbia un buon nome: ne va della sua attività privata; e soprattutto (4) i pazienti hanno la facoltà di scegliere un medico, pagandolo, senza dover uscire, in caso di emergenza, da un ambiente bene attrezzato 24 ore al giorno (quanti interventi in cliniche private si concludono dopo trasferimento d'urgenza al Pronto Soccorso di un ospedale pubblico!).
Questa "intra moenia rafforzata" è una proposta tecnica che ha inevitabilmente un contenuto politico. Essa accetta l'attività privata, anzi la incoraggia; accetta che ci sia tra le diverse Asl del Ssn una sana competizione; e accetta anche la competizione tra Ssn e cliniche private. Non accetta invece conflitti di interesse, e soprattutto non accetta che le cure della salute diventino un'industria anziché un servizio; un rischio in aumento ogni volta che qualche pezzo di Ssn passa dall'ambito del non-for-profit a quello del for profit.